Υπάρχουν βασικά 3 ειδών τύποι βλεννογονικής προσαρμογής: 1) τύπος Α με φυσιολογικό βλεννογόνο ή με ήπια ατροφία των λαχνών (51%), 2) τύπος Β με παροδική ατροφία και μέτρια ή σοβαρή φλεγμονή που ακολουθείται από φυσιολογικοποίηση της αρχιτεκτονικής (40%), και 3) τύπος C με σταθερή ατροφία με μόνιμη μερική ή ολική ατροφία λαχνών που αναπτύσσεται αμέσως μετά τη σύγκλειση και συνοδεύεται από χρόνια ληκυθίτιδα (9%). Στην ομάδα C βρίσκεται χαμηλόβαθμη δυσπλασία και αυτή η κατηγορία ασθενών πρέπει να βρίσκεται σε στενή επιτήρηση. 26 Ακόμα και αν η IPAA μειώνει τον κίνδυνο ανάπτυξης δυσπλασίας/νεοπλασίας στους ασθενείς με ΕΚ, αυτή υφίσταται είτε στο κολόβωμα του ορθού ή στη ζώνη μετάπτωσης (AZT) και μπορεί να είναι επίπεδη βλάβη είτε πολυποειδής σχηματισμός. 5 Παράγοντες κινδύνου για δυσπλασία /καρκίνο της ληκύθου/AZT είναι η παρατεταμένη διάρκεια ΕΚ, η δυσπλασία προ/διεγχειρητικά σε ΕΚ, η πανκολίτιδα με backwash ileitis, η ατροφία των λαχνών της ληκύθου ή τύπος C , η χρονία ληκυθίτιδα, η PSC. 5 Δυσπλασία/νεοπλασία στη λήκυθο είναι σπάνια και σε μια μελέτη με 106 ασθενείς υψηλού κινδύνου 1 ασθενής εμφάνισε πολυεστιακή χαμηλόβαθμη δυσπλασία και 2 ασθενείς είχαν DNA ανευπλοειδία 57 Δυσπλασία στη ζώνη μετάπτωσης είναι πιο συχνή και οφείλεται στο γεγονός ότι ανεξάρτητα τεχνικής παραμένει πάντοτε μετεγχειρητικά βλεννογόνος ορθού. Το ποσοστό ανάπτυξης δυσπλασίας/καρκίνου είναι μικρό αλλά υπαρκτό και εξαρτάται από τη διάρκεια και την ένταση της ενδοσκοπικής παρακολούθησης. Μόνο 10 ασθενείς συνολικά στη διεθνή βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί μέχρι τώρα να έχουν αναπτύξει καρκίνο σε σχέση με τη λήκυθο και οι περισσότεροι ανέπτυξαν κακοήθεια στο κολόβωμα του ορθού. (49, 61) Σε μια μελέτη με 178 ασθενείς με αναστόμωση με συρραπτικό που ελέγχθηκαν με ενδοσκοπήσεις και βιοψίες στην AZT βρέθηκαν 8 ασθενείς (5%) με δυσπλασία μετά 10 έτη (2/υψηλόβαθμη και 6/χαμηλόβαθμη). 58 Ασθενείς μετά αναστόμωση με το χέρι με βλεννογονεκτομή μπορεί επίσης να παρουσιάσουν δυσπλασία ή/και cuffitis είτε γιατί αναπτύσσεται πάλι ιστός
βλεννογόνου ορθού είτε γιατί η βλεννογονεκτομή είναι ατελής στο 20% των περιπτώσεων. 59 Ανάπτυξη δυσπλασίας αναφέρεται σποραδικά αλλά είναι συχνότερη σε FAP γιατί μπορεί να υπάρχει τμήμα ορθικού βλεννογόνου άθικτο. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις λεμφώματος σε ασθενή με ΕΚ, που είχαν λάβει ανοσοκατασταλτικά και αυτοί οι ασθενείς επίσης χρειάζονται στενότερη ενδοσκοπική επιτήρηση. 60 Πολύποδες στη λήκυθο και στο AZT είναι συνηθισμένα σε ασθενείς με FAP, αλλά σπάνια σε ΕΚ. Συνήθως είναι φλεγμονώδους τύπου και σπάνια δυσπλαστικοί ή κακοήθεις, αλλά πάντοτε συνιστάται πολυποδεκτομή. Συνήθως αναπτύσσονται σε έδαφος ληκυθίτιδας, cuffitis ή CD της ληκύθου. Σπάνια, μπορεί να είναι φλεγμονώδεις ινώδεις πολύποδες ή άλλοι μεσεγχυματικοί όγκοι 62. Τέλος, στο rectal cuff έχει αναφερθεί καρκινοειδές 63. Ο ρόλος της επιτήρησης με ενδοσκόπηση είναι σημαντικός τόσο σε περίπτωση FAP όσο και σε ΕΚ. Σε ΕΚ ενδοσκοπική επιτήρηση συστήνεται σε ασθενείς με αναστόμωση με συρραπτικό, με ιστολογικές μεταβολές τύπου C, με δυσπλασία/νεοπλασία προεγχειρητικά, σε PSC. 64 Ειδικότερα προτείνεται ενδοσκοπικός έλεγχος και βιοψίες μέσα στα 3 πρώτα έτη μετά τη σύγκλειση της ειλεοστομίας και σε περίπτωση ιστολογικών μεταβολών τύπου C ενδοσκόπηση και βιοψίες σε ετήσια βάση 26. Συμπερασματικά, η IPAA παραμένει η θεραπεία εκλογής σε ανθεκτική μορφή ΕΚ και σε FAP προσφέροντας εξαιρετικά αποτελέσματα στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Συνοδεύεται πολλές φορές από επιπλοκές με συχνότερη τη ληκυθίτιδα. Σήμερα οι γαστρεντερολόγοι πρέπει να είναι σε θέση να υποπτεύονται και να αναγνωρίζουν τις καταστάσεις που συνδέονται με τη νεολήκυθο και να παρεμβαίνουν πάντα σε συνεργασία με το χειρουργό-ακτινολόγο-παθολογοανατόμο έχοντας ως απαραίτητο εργαλείο την ενδοσκόπηση. Η έγκαιρη διάγνωση της ληκυθίτιδας έχει καλή πρόγνωση, όμως θα πρέπει να ενεργοποιηθούν και σε αυτή την κατηγορία των ασθενών προγράμματα επιτήρησης για δυσπλασία μιας και ο κίνδυνος ανάπτυξής της είναι υπαρκτός αν και σε μικρό ποσοστό.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ/ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΕΚΡΙΖΩΣΗΣ ΤΟΥ HP
Σήμερα διαθέτουμε πολλά σχήματα αντιβιοτικών με τα οποία πετυχαίνουμε υψηλά ποσοστά εκρίζωσης του HP. Η κλασσική θεραπεία εκρίζωσης περιλαμβάνει τρία σκευάσματα μεταξύ των οποίων 2 αντιβιοτικά (αμοξυκιλλίνη και κλαριθρομυκίνη) και ένα κατασταλτικό του οξέος (πραζόλη). Μπορεί να γίνουν διαφοροποιήσεις λόγω δυσανεξίας-αλλεργίας σε κάποιο από τα σκευάσματα. Αν το σχήμα που δόθηκε δεν πέτυχε οδηγούμαστε σε σχήμα 2ης γραμμής δηλαδή σε κάποιο άλλο συνδυασμό.
Η ομάδα μελέτης για το HP αναφέρει ότι υπάρχουν περιπτώσεις όπου πρέπει οπωσδήποτε να εκριζώσουμε το μικρόβιο είτε γιατί κινδυνεύει η ζωή μας από αιμορραγία είτε γιατί αυξάνεται η πιθανότητα κακοήθειας (απόλυτες ενδείξεις εκρίζωσης), ενώ σε άλλες δεν έχει ξεκαθαριστεί ακριβώς ο ρόλος της εκρίζωσης(σχετικές ενδείξεις εκρίζωσης- αμφίβολες περιπτώσεις). ( πίνακες)
Στις παραπάνω περιπτώσεις για τη διάγνωση απαιτείται η διενέργεια γαστροσκόπησης με λήψη βιοψίας στομάχου. Σε άτομα κάτω των 45 ετών, με δυσπεπτικά ενοχλήματα και χωρίς σημεία συναγερμού (αναιμία, απώλεια βάρους, ανορεξία, έμετο, δυσφαγία, οδυνοφαγία, οικογενειακό ιστορικό καρκίνου στομάχου-οισοφάγου) προτείνεται η στρατηγική «test and treat», όπου ελέγχουμε για το HP (χωρίς γαστροσκόπηση) και αν το βρούμε το εκριζώνουμε.
Σχέσεις του HP με νοσήματα του Πεπτικού Συστήματος
Λέμφωμα τύπου MALT και HP
Ασθενείς με γαστρικό λέμφωμα τύπου MALT χαμηλής κακοήθειας παρουσίασαν ύφεση μετά από την εκρίζωση του HP σε ποσοστό 62%.
Μη ελκωτική δυσπεψία και HP
Υπάρχει μικρός αλλά σημαντικός αριθμός ασθενών με μη ελκωτική δυσπεψία (λειτουργική και όχι οργανική δυσπεψία) που έχουν σημαντική βελτίωση μετά από εκρίζωση και έτσι προτείνεται εκρίζωση σε αυτούς τους ασθενείς.
ΓΟΠΝ και HP
Δεν υπάρχει τεκμηρίωση για το αν η εκρίζωση βελτιώνει ή επιδεινώνει την παλινδρόμηση σε ασθενείς με γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠΝ). Στους ασθενείς αυτούς πρέπει να ελέγχουμε για HP και να το εκριζώνουμε μόνο όταν πρόκειται να λάβουν για μεγάλο διάστημα αντιεκκριτικά φάρμακα γιατί έτσι μειώνουμε τον κίνδυνο ανάπτυξης γαστρικού καρκίνου.
ΜΣΑΦ (κοινά παυσίπονα) και HP
Το HP και τα ΜΣΑΦ αυξάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας από πεπτικό έλκος ως ανεξάρτητοι παράγοντες κατά 1.79 και 4.86 φορές αντίστοιχα. Ο κίνδυνος αυξάνεται κατά 6.13 φορές όταν και οι δύο παράγοντες είναι παρόντες. Αν κάποιος με έλκος λαμβάνει ΜΣΑΦ πρέπει να ελέγχεται για HP και αν είναι θετικός να λαμβάνει θεραπεία εκρίζωσης. Έτσι η εκρίζωση εδώ μπορεί να προλάβει το πεπτικό έλκος και την αιμορραγία.
Σχέση με εξωεντερικά νοσήματα
Σιδηροπενική αναιμία-Θρομβοπενική πορφύρα και HP
Υπάρχουν ενδείξεις ότι η λοίμωξη από το HP προκαλεί σιδηροπενική αναιμία και ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα. Και στις δύο περιπτώσεις αρκετοί ασθενείς παρουσίασαν βελτίωση των αιματολογικών τους παραμέτρων μετά από την εκρίζωση του HP. Έτσι σε αυτές τις καταστάσεις συνιστάται έλεγχος για την παρουσία του HP και εκρίζωση.
HP και γαστρικός καρκίνος
Ο γαστρικός καρκίνος έχει την τάση να μειώνεται αλλά παραμένει στην 4η θέση.
Υπάρχουν δύο ιστολογικοί τύποι γαστρικού καρκίνου (εντερικού και διάχυτου τύπου). Ο εντερικού τύπου είναι συχνότερος σε άνδρες, μεγάλης ηλικίας και μαύρης φυλής, ενώ ο διάχυτου τύπου είναι ο ίδιος στα δύο φύλα και είναι πιο συχνός σε νέα άτομα. Ο εντερικού τύπου είναι συχνότερος σε ανατολική Ασία, ανατολική Ευρώπη, κεντρική και νότιο Αμερική. Αντίθετα ο διάχυτου τύπου έχει ομοιόμορφη κατανομή.
Ασθενείς με HP έχουν αυξημένο ρίσκο να αναπτύξουν γαστρικό καρκίνο. Για τον εντερικού τύπου γαστρικό καρκίνο υπάρχει η υπόθεση ότι ο καρκίνος περνάει από μια σειρά διαδικασιών κατά την οποία ξεκινά μια φλεγμονή του στομάχου από το HP, ακολουθεί ατροφική γαστρίτιδα, εντερική μεταπλασία, δυσπλασία και τέλος γαστρικός καρκίνος. Όλα τα παραπάνω «στάδια» γίνονται μετά από πολλά έτη-δεκαετίες και φυσικά στην όλη διαδικασία παίζουν σημαντικό ρόλο και άλλοι παράγοντες (γενετικοί-περιβαλλοντικοί).
Το σίγουρο είναι ότι η εκρίζωση του HP εμποδίζει την ανάπτυξη προ-νεοπλασματικών αλλοιώσεων δηλαδή ατροφικής γαστρίτιδας και εντερικής μεταπλασίας και έτσι θεωρείται ότι η εκρίζωση έχει τη δυναμική να μειώσει τον κίνδυνο ανάπτυξης γαστρικού καρκίνου.
Ο μόνος τρόπος για να προληφθεί ο γαστρικός καρκίνος είναι η εντατικοποίηση του ελέγχου σε ομάδες υψηλού κινδύνου (ατροφική γαστρίτιδα, γαστρικό έλκος, κακοήθης αναιμία, γαστρεκτομή, γαστρικοί πολύποδες, οικογενειακό ιστορικό καρκίνου) και η εκρίζωση του HP όπου και όταν απαιτείται. Αυτό φυσικά δε σημαίνει ότι όποιος έχει λοίμωξη από το HP θα αναπτύξει κακοήθεια ούτε και ότι η παρουσία του μικροβίου απαιτεί εκρίζωση. Μερικές φορές μάλιστα η εκρίζωση είτε μπορεί να επιδεινώσει κάποια συμπτώματα (ΓΟΠΝ) είτε να πυροδοτήσει κάποιο ανεπιθύμητο μηχανισμό (σύνδρομο ευερεθίστου εντέρου). Πρέπει λοιπόν πάντοτε να αξιολογούμε τα δεδομένα που διαθέτουμε και να πράττουμε κατά περίπτωση ώστε να μην είναι επικίνδυνη η συμβίωση με αυτό τον «απρόσκλητο επισκέπτη».
Α) Απόλυτες ενδείξεις εκρίζωσης (τεκμηριωμένα)
Ενεργό πεπτικό έλκος (στομάχου, δωδεκαδακτύλου)
Ιστορικό πεπτικού έλκους
Λέμφωμα στομάχου τύπου MALT
Δυσπεψία αδιευκρίνιστης αιτιολογίας
Μετά επέμβαση γαστρικού καρκίνου
Ατροφική γαστρίτιδα
Συγγενής 1ου βαθμού με γαστρικό καρκίνο
Επιθυμία του ασθενούς (μετά συζήτηση με τον ιατρό του)
Β) Σχετικές ενδείξεις εκρίζωσης (αμφίβολες περιπτώσεις)
Μη ελκωτική δυσπεψία
ΓΟΠΝ (γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση)
Λήψη ΜΣΑΦ (κοινά παυσίπονα όπως mesulid κλπ)
Αδιευκρίνιστη σιδηροπενική αναιμία
Ασθενείς σε υψηλότερο κίνδυνο για γαστρικό καρκίνο