Τι εννοούμε με τον όρο λιπώδης διήθηση του ήπατος (NAFLD);

Η ηπατική στεάτωση ή λιπώδης διήθηση ήπατος είναι η κατάσταση κατά την οποία το ήπαρ προσλαμβάνει με παθολογικό τρόπο το λίπος είτε λόγω παθολογίας του είτε λόγω αυξημένης πρόσληψης οπότε και έχουμε αυξημένη κατανομή του λίπους εντός αυτού.

Ποιό το μέγεθος του προβλήματος;

Η μη αλκοολική λιπώδης διήθηση του ήπατος (NAFLD) εξελίσσεται τα τελευταία χρόνια ως το συχνότερο αίτιο χρόνιας ηπατοπάθειας σε αναπτυγμένες χώρες λόγω της αύξησης της κακοήθους παχυσαρκίας σε αυτές. Σύμφωνα με πρόσφατες επιδημιολογικές μελέτες η επίπτωση της NAFLD κυμαίνεται από 13% στις χώρες της Αφρικής μέχρι και 30% στις ΗΠΑ. Το δυσάρεστο βέβαια είναι ότι ανευρίσκεται ακόμα και σε 38% παχύσαρκων παιδιών, σύμφωνα με δεδομένα από νεκροτομικό υλικό.

Ποιές είναι οι επιπτώσεις από τη λιπώδη διήθηση ήπατος;

Η συσσώρευση λίπους εντός του ήπατος μπορεί να προκαλέσει σε ποσοστό 5-20% έντονη φλεγμονή που ονομάζεται μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα (NASH), που στη συνέχεια μπορεί να εξελιχτεί σε μη αναστρεφόμενη ίνωση του ήπατος και τελικά σε κίρρωση του οργάνου (σε ποσοστό <5%) ή ακόμα και καρκίνο του ήπατος.

Ποια είναι τα αίτια της λιπώδους διήθησης;

Τα αίτια της ηπατικής στεάτωσης δεν είναι πλήρως κατανοητά. Μέχρι τώρα γνωρίζουμε ότι συνδέονται με τον υψηλό δείκτη μάζας σώματος (το γνωστό BMI), με τη σπλαγχνική κατανομή του λίπους ενδοκοιλιακά, την παθολογική αύξηση των λιπιδίων (τριγλυκερίδια, χοληστερόλη) και γλυκόζης στο αίμα, την αντίσταση στην ινσουλίνη, και το διαβήτη τύπου II. Η παραπάνω παθολογική κατάσταση οδηγεί σε συσσώρευση σφαιριδίων του λίπους στο ήπαρ που μερικές φορές συνοδεύεται από φλεγμονή.

Γιατί η συσσώρευση λίπους βλάπτει το ήπαρ;

Υπάρχει ασάφεια στο πώς ακριβώς η συσσώρευση λίπους βλάπτει το ήπαρ, ωστόσο υπάρχουν διάφορες θεωρίες πάνω στο συγκεκριμένο θέμα, όπως η οξειδωτική βλάβη των κυττάρων και η αυξημένη κυτταρική απόπτωση, δηλαδή ο προγραμματισμένος θάνατος των κυττάρων.

Πώς γίνεται η διάγνωση της NAFLD;

Η λιπώδης διήθηση του ήπατος παραμένει ασυμπτωματική στην πλειονότητα των ασθενών και η διάγνωση συνήθως τίθεται σε υποψία όταν έχουμε παθολογικές τιμές ηπατικής βιοχημείας σε τυχαίο αιματολογικό έλεγχο. Άλλοτε τίθεται στο τραπέζι της διαφορικής διάγνωσης όταν υπάρχει παθολογική απεικόνιση του ήπατος στο υπερηχογράφημα ή στην αξονική-μαγνητική τομογραφία που έγινε για άλλο λόγο.  Η οριστική διάγνωση βέβαια είναι ιστολογική, δηλαδή μετά από βιοψία ήπατος, όταν >5% των ηπατοκυττάρων έχουν αναπτύξει στεάτωση δηλαδή συσσώρευση λίπους, χωρίς την ύπαρξη άλλων αιτιών στεάτωσης, όπως υπερβολική λήψη οινοπνεύματος είτε άλλες χρόνιες ηπατοπάθειες.

Ποιά είναι τα προβλήματα για τη διάγνωση;

Όπως αναφέρθηκε πιο πάνω η τελική διάγνωση της λιπώδους διήθησης γίνεται ιστολογικά. Τα προβλήματα, όμως που προκύπτουν σε σχέση με τη διάγνωση έχουν να κάνουν με την αναγνώριση των ύποπτων ασθενών που πρέπει να υποβάλλουμε σε βιοψία ήπατος γνωρίζοντας ότι αρκετά μεγάλο ποσοστό των ασθενών (μέχρι και 60%) με  στεατοηπατίτιδα έχει φυσιολογικές τρανσαμινάσες. Από την άλλη η βιοψία ήπατος δεν παύει να ενέχει ένα κίνδυνο επιπλοκών ως επεμβατική μέθοδος. Για τους ανωτέρω λόγους έχουν αναπτυχθεί σύγχρονες απεικονιστικές μέθοδοι με τις οποίες ανευρίσκουμε τους ύποπτους ασθενείς για προχωρημένη ηπατική νόσο και υποβάλλουμε σε βιοψία ήπατος μόνο όσους επιβάλλουν οι συνθήκες.

Ποιος ο ρόλος των σύγχρονων απεικονιστικών μεθόδων; Ο ρόλος της ελαστογραφίας ήπατος (Fibroscan)

To FibroScan είναι μία σύγχρονη, πολλά υποσχόμενη και μη επεμβατική μέθοδος προηγμένης τεχνολογίας για τον προσδιορισμό του βαθμού της ηπατικής βλάβης. Συγκεκριμένα, το FibroScan υπολογίζει το βαθμό ηπατικής δυσκαμψίας (ίνωσης) γρήγορα, ανώδυνα, με ασφάλεια και με βαθμό αξιοπιστίας ισότιμο με εκείνο της βιοψίας ήπατος. Σε αντίθεση με τη βιοψία ήπατος όμως δεν έχει επιπλοκές, δε χρειάζεται νοσηλεία για παρακολούθηση και το αποτέλεσμα είναι άμεσο με το πέρας της εξέτασης, η οποία διαρκεί 10-15 λεπτά. H χρήση του FibroScan στον τομέα της Ηπατολογίας τα τελευταία χρόνια έχει συμβάλει στην έγκαιρη και ανώδυνη διάγνωση της ηπατικής βλάβης, στην παρακολούθηση της ίνωσης/ κίρρωσης του ήπατος αλλά και στην πρόβλεψη των επιπλοκών της ηπατικής νόσου.

Πώς λειτουργεί το Fibroscan;

Η συσκευή μοιάζει με αυτή του απλού υπερήχου και αποτελείται από μία κεφαλή που μεταδίδει μία δόνηση κατά μήκος του ηπατικού ιστού, επάγοντας ένα ελαστικό κύμα, η ταχύτητα του οποίου σχετίζεται άμεσα με τη σκληρία του ιστού. Το αποτέλεσμα της εξέτασης δίδεται  άμεσα στον ασθενή γραπτώς συνοδευόμενο με ένα κλινικό συμπέρασμα. Η συναξιολόγηση του αποτελέσματος αυτού με τον εργαστηριακό έλεγχο και την κλινική εικόνα του ασθενούς συμβάλλει στην πληρέστερη κατανόηση της ηπατικής νόσου και την καλύτερη διαμόρφωση του θεραπευτικού πλάνου.

Υπάρχει θεραπεία για τη λιπώδη διήθηση;

Δεν υπάρχει μια και μοναδική παρέμβαση για την αντιμετώπιση της NAFLD. Οι βασικοί στόχοι είναι η βελτίωση της στεάτωσης και η πρόληψη της εξέλιξης της ηπατικής νόσου προς ίνωση και κίρρωση. Αλλαγή του τρόπου ζωής και θεραπεία των παραγόντων κινδύνου για λιπώδη διήθηση είναι τα βασικά σημεία που πρέπει να ακολουθήσουμε. Οποιοδήποτε άλλη συντηρητική ή χειρουργική παρέμβαση παίζει συμπληρωματικό ρόλο.  Πιο συγκεκριμένα, η αύξηση της φυσικής δραστηριότητας σε καθημερινή βάση και η σημαντική μείωση του σωματικού βάρους σύμφωνα με τις περισσότερες μελέτες οδηγεί σε βελτίωση τόσο της ηπατικής βιοχημείας όσο και των ιστολογικών παραμέτρων.

Καθώς η λιπώδης διήθηση σχετίζεται στενά με την  αντίσταση στην ινσουλίνη και το μεταβολικό σύνδρομο τα φάρμακα που ευαισθητοποιούν την ινσουλίνη αναμένεται να μεταβάλλουν τον παθοφυσιολογικό μηχανισμό της λιπώδους διήθησης. Πιο συγκεκριμένα τα φάρμακα που έχουν μελετηθεί περισσότερο είναι η μετφορμίνη και οι θειαζολιδινεδιόνες.  Τα φάρμακα αυτά αν και γενικά βελτιώνουν την ηπατική βιοχημεία δεν έχουν οδηγήσει σε βελτίωση της ιστολογικής εικόνας και έτσι σήμερα χρησιμοποιούνται μόνο σε ασθενείς που παρουσιάζουν διαταραχή της γλυκόζης.

Ποιός ο ρόλος της βαριατρικής χειρουργικής;

Παχύσαρκοι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε επέμβαση βαριαρικής χειρουργικής παρουσίασαν σημαντική βελτίωση τόσο των εργαστηριακών όσο και των ιστολογικών παραμέτρων σε βάθος χρόνου. Ωστόσο λόγω του σημαντικού ποσοστού επιπλοκών, της συννοσηρότητας από αυτές τις επεμβάσεις και του υψηλού κόστους δεν έχει ακόμα τεκμηριωθεί το πραγματικό όφελος από αυτή την τακτική, δηλαδή της χρήσης της βαριατρικής χειρουργικής στην αντιμετώπιση της λιπώδους διήθησης.

Ποια η θέση της μεταμόσχευσης ήπατος;

Πρόσφατα δεδομένα αναφέρουν ότι η τελικού σταδίου ηπατική νόσος που σχετίζεται με λιπώδη διήθηση του ήπατος αποτελεί την 3η συχνότερη αιτία μεταμόσχευσης ήπατος στις ΗΠΑ. Επιπλέον, στα επόμενα 20 χρόνια ενδέχεται να γίνει η νόσος αυτή η συχνότερη αιτία μεταμόσχευσης λόγω της επιδημίας που λαμβάνει ολοένα η κακοήθης παχυσαρκία. Ενδεχομένως τα επόμενα χρόνια η μεταμόσχευση ήπατος να αποτελεί μια από τις βασικότερες θεραπευτικές παρεμβάσεις σε τεικού σταδίου ηπατική νόσο από λιπώδη διήθηση. Το πρόβλημα φυσικά είναι ότι ακόμα και μετά τη μεταμόσχευση ήπατος υπάρχουν σημαντικά ποσοστά υποτροπής στο μόσχευμα αν δε συνοδευτεί η μεταμόσχευση με αλλαγή του τρόπου ζωής του μεταμοσχευμένου.